Συνέντευξη στην Νικολέτα Ντάμπου  

»Το σύστημα τιμολόγησης των φαρμάκων πρέπει να προάγει ταυτόχρονα την οικονομία, την προσβασιμότητα και την καινοτομία, καθώς επίσης και την επιχειρηματικότητα. ‘’ λέει ο Δρ. Νίκος Μανιαδάκης σε συνέντευξη του στο www.life2day.gr και προτείνει τρόπους να απλοποιηθεί καθώς όπως τονίζει ‘’ Είναι αρκετά περίπλοκο στην εφαρμογή του, ίσως το ποιο περίπλοκο στην Ευρώπη.

Ο Δρ. Νίκος Μανιαδάκης, Καθηγητής στο Τμήμα Οργάνωσης & Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας και Αναπληρωτής Κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) μας μιλάει επίσης για το σύστημα αξιολόγησης τεχνολογίας υγείας και ποιος είναι o κατάλληλος  φορέας να το δημιουργήσει στην Ελλάδα .

Παράλληλα λέει στο LIFE2DAY ο Δρ. Μανιαδάκης για το ποσό που πρέπει να διαθέτει μια χώρα για την φαρμακευτική δαπάνη και πως μπορεί να εξευρεθεί αυτό το ποσό αν ο κρατικός προϋπολογισμός δεν μπορεί να τα διαθέσει.

Μας μιλάει ο καθηγητής για τα ευρωπαϊκά συστήματα Υγείας αλλά και των ΗΠΑ ενημερώνοντας μας ότι πλέον δίνουν έμφαση στην παροχή υπηρεσιών υγείας που προσφέρουν «αξία» ή αλλιώς value based health care, εξηγώντας τι είναι και τα οφέλη .

Έχετε να προτείνετε ένα συγκεκριμένο τρόπο τιμολόγησης από άλλη χώρα το οποίο θα αντέξει στο χρόνο και θα επιφέρει οικονομία στο σύστημα υγείας;

Το σύστημα τιμολόγησης πρέπει να προάγει ταυτόχρονα την οικονομία, την προσβασιμότητα και την καινοτομία, καθώς επίσης και την επιχειρηματικότητα. Τα άνω περιπλέκουν τα θέματα τιμολόγησης, ειδικά να ληφθεί υπόψη ότι αφορά τρείς διαφορετικές από πλευράς τιμολόγησης κατηγορίες φαρμάκων, τα φάρμακα υπό προστασία, τα φάρμακα χωρίς προστασία και τα γενόσημα τους. Επίσης μιλώντας για τιμολόγηση πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το κράτος καθορίζει με τις πολιτικές του τόσο τις λιανικές τιμές άμεσα όσο και έμμεσα τις τιμές αποζημίωσης και συνεπώς το σύστημα τιμολόγησης πρέπει να αξιολογείται μαζί με τους υπολοίπους μηχανισμούς καθορισμού των τελικών, όπως οι εκπτώσεις, τα συστήματα τιμών αποζημίωσης και οι συμμετοχές των ασθενών.

Στις περισσότερες χώρες όπως η δική μας οι τιμές των φαρμάκων υπό προστασία καθορίζονται με βάση τις τιμές άλλων χωρών. Σε αυτά τα συστήματα σημαντικό ρόλο διαδραματίζει ο αριθμός των χωρών στις οποίες βασίζεται η τιμολόγηση ο αλγόριθμος υπολογισμού τους. Η Ελλάδα λαμβάνει τον μέσο όρο των 3 χαμηλότερων τιμών των χώρων όλης της ΕΕ, με αποτέλεσμα το σύστημα να εξασφαλίζει χαμηλές τιμές αλλά να είναι ταυτόχρονα αρκετά περίπλοκο στην εφαρμογή του, ίσως το ποιο περίπλοκο στην Ευρώπη.

Ενδεχόμενα θα πρέπει να αξιολογηθεί η πιθανότητα να μειωθεί ο αριθμός των χωρών αναφοράς, ώστε να απλοποιηθεί το σύστημα στην εφαρμογή και να μειώνονται τα λάθη. Επίσης θα πρέπει οι χώρες αναφοράς να έχουν παρόμοιο με το δικό μας ΑΕΠ και να είναι χώρες της Ευρωζώνης ώστε να αποφεύγονται οι μεταβολές από αλλαγές στις ισοτιμίες των νομισμάτων. Τέλος θα πρέπει για την ομαλότητα στην λειτουργία της αγοράς να γίνεται η γενική ανατιμολόγηση μια φορά ανά έτος.

Παράλληλα, αναφορικά με τους λοιπούς μηχανισμούς, πρέπει ταυτόχρονα να απλοποιηθεί το σύστημα επιστροφών (rebates) και να γίνει ποιο προοδευτικό με βάση τον τζίρο, να γίνεται αξιολόγηση των νέων φαρμάκων κατά την αποζημίωση τους (health technology assessment) και να εφαρμόζονται συμφωνίες επιμερισμού κίνδυνου και ελεγχόμενης εισόδου των νεών φαρμάκων στην αγορά (managed entry agreements). Tα άνω αποτελούν προϋπόθεση για να απλοποιηθεί το σύστημα τιμολόγησής και ταυτόχρονα να επιτευχθούν οι άνω στόχοι που προαναφέρθηκαν να γίνει το σύστημα πιο αποδοτικό, δίκαιο και βιώσιμο.

Αναφορικά με τα φάρμακα χωρίς προστασία και τα γενόσημα οι αρχικές μειώσεις των τιμών τους είναι από τις υψηλότερες στην Ευρώπη και οι τελικές τιμές επίσης αν ληφθούν υπόψη οι επιστροφές που τους επιβάλλονται. Ωστόσο σε ειδικές περιπτώσεις δύναται να υπάρξουν περαιτέρω εξοικονομήσεις. Ωστόσο αυτό δεν επιτυγχάνεται με οριζόντιες κρατικές παρεμβάσεις, αλλά με την δημιουργία συνθήκων ανταγωνισμού και κινήτρων αύξησης της χρήσης φθηνότερων φαρμάκων. Επίσης, προτεραιότητα στο σημείο αυτό πρέπει να δοθεί στην προστασία των μοναδικών φαρμάκων ώστε να μην οδηγούνται σε τιμές χαμηλότερες από την χαμηλότερη τη Ευρώπης και επίσης στην προστασία εν γένει όλων των φθηνών φαρμάκων, ώστε να διατηρούνται διαθέσιμα. Σε κάθε περίπτωση το σκέλος αυτό της αγοράς είναι ανταγωνιστικό και η επιστημονική ανάλυση έχει δείξει ότι δυναμική της αγοράς και όχι η υπερύθμιση της οδηγεί σε μειώσεις τιμών.

Τέλος στα άνω θα συνεισφέρει και η απλοποίηση του συστήματός καθορισμού τιμών αποζημίωσης και των συμμετοχών των ασθενών με έμφαση στη δημιουργία ποιο ανταγωνιστικών clusters σε επίπεδο δραστικής ουσίας κατά κύριο λόγο και καθορισμός της τιμής αποζημίωσης με βάση το φθηνότερο φάρμακο.

Ποιος κατά την γνώμη σας θα πρέπει να δημιουργήσει την αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας στην Ελλάδα; (ο ΕΟΦ, ο ΕΟΠΥΥ, ιδιώτης, σύμπραξη δημοσίου-ιδιωτικού τομέα,..). Έχετε μια συγκεκριμένη πρόταση;

Το σύστημα αξιολόγησης τεχνολογίας υγείας στις περισσότερες χώρες και ειδικά σε περιπτώσεις όπως η δίκης μας όπου οι λιανικές τιμές καθορίζονται με αναφορά σε άλλες χώρες, χρησιμοποιείται στην φάση της λήψης απόφασης αναφορικά με την αποζημίωση των φαρμάκων. Υπάρχουν τρία βασικά θέματα, ποιος είναι ο φορέας που διεξάγει την επιστημονική δουλειά και προετοιμάζει τις αναλύσεις και τις εισηγήσεις, ποιος είναι ο φορέας που εν τέλει αποφασίζει και τέλος υπάρχουν τεχνικά ζητήματα αναφορικά με το περιεχόμενο της αξιολόγησης.

Επειδή η απόφαση προτείνεται να αφορά αποζημίωση των φαρμάκων θα μπορούσε ευκολά κάνεις να ισχυριστεί ότι ο ΕΟΠΥΥ θα έπρεπε να είναι ο φορέας που θα αποφασίζει, όπως υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων την οποία δύναται να δημιουργήσει η πιθανότητα ο φορέας να δίνει κυρίως έμφαση αποκλειστικά στο κόστος αν λειτουργήσει μονός του και ανεξάρτητα. Για τον λόγο αυτό η λήψη της απόφασης γίνεται συνήθως από κάποια ανεξάρτητη και πολυσύνθετη ομάδα, η οποία ασφαλώς στην σύνθεση της περιέχει εκπρόσωπους αυτών που χρηματοδοτούν την φαρμακευτική τεχνολογία, αλλά κυρίως προβλέπει εμπειρογνώμονες από πολλές ειδικότητες (ιατρούς, φαρμακοποιούς, οικονομολόγους, επιδημιολόγους, στατιστικούς), ασθενείς και εκπροσώπους των παρόχων και των κατασκευαστών τεχνολογίας, ώστε να εξασφαλίζεται έμφαση στα επιστημονικά δεδομένα παράλληλα με τα οικονομικά και να υπάρχει εκπροσώπηση, συμετοχικότητα και αντικειμενικότητα στην λήψη της απόφασης. Ο ΕΟΠΥΥ εξάλλου διαθέτει την δυνατότητα να προσφύγει μετά στην αξιολόγηση σε περαιτέρω διαπραγματεύσεις οικονομικής φύσεως και ελεγχόμενης εισόδου των φαρμάκων στην αποζημίωση.

Κριτήρια αξιολόγησης της τεχνολογίας συνήθως είναι η κλινική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και το όφελος για τον ασθενή, η σχέση κόστους οφέλους, η επίπτωση στον προϋπολογισμού και σε ορισμένες περιπτώσεις η καινοτομία και η επίπτωση και το φορτίο της ασθένειας στην κοινωνία. Ωστόσο ορισμένα συστήματα δίνουν περισσότερη έμφαση στα κλινικά δεδομένα (Γερμανία, Γαλλία) και άλλα στην σχέση κόστους – οφέλους (Αγγλία). Αυτό θα πρέπει να αποφασιστεί. Με το τρέχων σύστημα ταιριάζει στην χώρα μας ένα ισορροπημένο σύστημα αξιολόγησης κλινικών και οικονομικών δεδομένων. Στο σημείο αυτό τονίζεται η συμπληρωματικότητα της αξιολόγησης με την διεξαγωγή διαπραγματεύσεων και ειδικών συμφωνιών.

Τα στοιχεία υπό αξιολόγηση και την επιστημονική επεξεργασία του φακέλου ολοκληρώνει συνήθως είτε πανεπιστήμιο είτε ειδικός ανεξάρτητος επιστημονικός φορέας. Επειδή η χώρα μας δεν διαθέτει την πολυτέλεια για την δημιουργία φορέα για τον σκοπό αυτό, θα μπορούσε να ακολουθηθεί το Ιταλικό μοντέλο και η υποδομή αυτή να αναπτυχθεί στον ΕΟΦ, ο οποίος δύναται να μετατραπεί από φορέα έγκρισης φαρμάκων και σε φορέα αξιολόγησης της ιατρικής (φαρμακευτικής και βιοιατρικής) τεχνολογίας. Με τον τρόπο αυτό θα αξιοποιηθεί το επιστημονικό υπόβαθρό του ΕΟΦ και θα υπάρξουν σημαντικές συνέργειες. Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να επικεντρωθεί στην εκπόνηση διεξαγωγή διαπραγματεύσεων και στην συντήρηση των registries που απαιτούνται για την εφαρμογή τους, όπως και στην ανάπτυξη μονάδας αξιολόγησης των στοιχείων του φαρμάκου και ανάπτυξη και εφαρμογή των πρωτοκόλλων και προγραμμάτων διαχείρισης ασθενειών (disease management programs). Σε κάθε περίπτωση οι προσπάθειες και οι άνω φορείς πρέπει να ενταχθούν στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας (EuNeHTA) ώστε να λαμβάνουν τεχνογνωσία και αναλύσεις και να συμμετέχουν σε κοινές πρωτοβουλίες και προσπάθειες αξιολόγησης και διαπραγμάτευσης.

Ποιο κατά την γνώμη σας είναι το ποσό που αναγκαίοι στην δημόσια φαρμακευτική δαπάνη; Πως μπορεί να εξευρεθεί αυτό το ποσό αν ο κρατικός προϋπολογισμός δεν μπορεί να τα διαθέσει;

Το ποσό που πρέπει να διαθέτει μια χώρα για φαρμακευτική δαπάνη πρέπει υπό φυσιολογικές συνθήκες να είναι απότοκο μιας συστηματικής αξιολόγησης των επιδημιολογικών και κοινωνικο-οικονομικών της δεδομένων και μια προκαθορισμένης πολιτικής αναφορικά με το στόχο σε ότι αφορά τους υγειονομικούς της δείκτες. Συγκεκριμένα, η φαρμακευτική δαπάνη καθορίζεται από το επίπεδο του ΑΕΠ της χώρας, των υγειονομικών της δαπανών, του ποσοστού κάλυψης της δαπάνης από το δημόσιο, τους υγειονομικούς δείκτες και του προσδόκιμου ζωής του πληθυσμού. Τα άνω πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην λήψη της απόφασής όπως επίσης και οι στόχοι της υγειονομικής πολιτικής. Καθότι το φάρμακο συμβάλει στην βελτίωση των υγειονομιών δεικτών, οι στόχοι αναφορικά με τα μακροπρόθεσμα επίπεδα των υγειονομικών δεικτών, έμμεσα καθορίζει και τα επίπεδα των επιδιωκόμενων φαρμακευτικών δαπανών.

Στην χωρά μας τα τελευταία χρόνια η δαπάνη έχει προσδιοριστεί μόνον με βάση το ΑΕΠ και βεβαίως η ραγδαία συρρίκνωση του έχει οδηγήσει σε βίαιη και απότομη προσαρμογή της δαπάνης σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα και μη επιθυμητά υπό καθεστώς οικονομικής κρίσης, στο βαθμό που γνωρίζουμε ότι αυτή δημιουργεί αυξημένη ζήτηση για περαιτέρω κάλυψη εξαιτίας της χειροτέρευσης της υγείας του πληθυσμού. Επίσης πρέπει να καθορίζεται με βάση το διαθέσιμο εισόδημα του πληθυσμού και την συμμετοχή του στην κάλυψη της. Όταν το διαθέσιμο εισόδημα μειώνεται η συμμέτοχή στην φαρμακευτική δαπάνη δύναται να επιβαρύνει αρνητικά τα άτομα και την οικονομική τους ευημερία και αυτό δημιουργεί ανάγκες για αύξηση της συμμετοχής του κράτους για την προστασία των οικονομικά αδυνάτων. Τα άνω εμμέσως αλλά σαφώς υποδεικνύουν να ανάγκη επαναξιολόγησης του επιπέδου της δαπάνης και αύξησης της, δεδομένων των συνθηκών και δυναμικών που έχουν δημιουργηθεί τα τελευταία χρόνια στην χωρά μας.

Ποια είναι η βασική τάση που επικρατεί στην Ευρώπη για την Υγεία;

Τα ευρωπαϊκά συστήματα Υγείας μετά από μια πενταετή περίοδο όπου δόθηκε έμφαση στην αντιμετώπιση της οικονομική κρίσης και των επιπτώσεων στο σύστημα υγείας, δίνουν πλέον έμφαση, ταυτόχρονα με τις ΗΠΑ η οποία επεκτείνει την κάλυψη του πληθυσμού της, στην παροχή υπηρεσιών υγείας που προσφέρουν «αξία» η αλλιώς value based health care.

Στο πλαίσιο αυτό δίνεται έμφαση στην αναδιοργανωτή των υπηρεσιών υγείας ώστε να γίνεται ολιστική διαχείριση της ασθένειας και όχι απλά παροχή κατακερματισμένων και ανεξάρτητων υπηρεσιών. Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από την δημιουργία δικτύων που περιέχουν και διασυνδέουν ολοκληρωμένες μονάδες αριστείας με κοινοτικές δομές, που προσφέρουν αθροιστικά ολοκληρωμένη φροντίδα. Ταυτόχρονα δίνεται έμφαση στην μέτρηση των μακροχρονίων αποτελεσμάτων της θεραπείας και στην ενδελεχή ανάλυση του κόστους της και στην αποζημίωση των παροχών με βάση την ποιότητα και αποτελεσματικότητα της φροντίδας (value based reimbursement) μέσα από ολιστικές τιμές αποζημίωσης (bundle payments) που αφορούν όχι μόνον μια συγκεκριμένη υπηρεσία αλλά το σύνολο της διαχείρισης και των αποτελεσμάτων των ασθενών μακροχρόνια. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η παραπάνω προέγκριση μειώνει το κόστος και αυξάνει την ποιότητα και αποτελεσματικότητα της φροντίδας. Τα άνω είναι εφικτά μέσω των νέων τεχνολογιών πληροφορικής, των συστημάτων και των συσκευών που φέρουμε πλέον στην πλειοψηφία μας (wearables and smartphones) και που δύναται να συλλέγουν και συνδέουν στοιχεία (big data) ποικίλων μορφών και μέσα από την ανάπτυξη από τις ίδιες τις υπολογιστικές μηχανές αλγορίθμων (machine learning algorithms) ανάλυσης και πρόβλεψης (analytics and predictive modelling) της πορείας και του κόστους διαχείρισης των ασθενών.

ΓΡΑΨΕ ΤΟ ΣΧΟΛΙΟ ΣΟΥ

Please enter your comment!
Please enter your name here