Συνεντεύξεις

Αποκλειστική συνέντευξη από τον ερευνητή Αλέξανδρο Λάβδα: Ο ιός δεν θα εξαφανιστεί, αλλά θα ενταχθεί κι αυτός σε μία «κανονικότητα»

Αποκλειστική συνέντευξη από τον ερευνητή Αλέξανδρο Λάβδα: Ο ιός δεν θα εξαφανιστεί, αλλά θα ενταχθεί κι αυτός σε μία «κανονικότητα»

Στην Γεωργία Αθ. Σκιτζή

Μια συνέντευξη που θα συζητηθεί, με νέα στοιχεία για τον κοροναϊό και εκτιμήσεις για την επόμενη ημέρα δίνει αποκλειστικά στο Healthweb.gr o Δρ Αλέξανδρος Α Λάβδας, νευροβιολόγος, κύριος ερευνητής και υπεύθυνος μικροσκοπίας στο Institute for Biomedicine, Eurac (European Academy)Research, Bolzano, Νότιο Τιρόλο, Ιταλία. Ο κος Λάβδας εξηγεί πώς είναι η κατάσταση αυτή τη στιγμή στην Ιταλία, μιλά για την «ανοσία της αγέλης», την επίδραση του κοροναϊού στον ψυχισμό μας αλλά και την επόμενη ημέρα στην Ελλάδα.

Διαβάστε αναλυτικά τη συνέντευξη: 

1)     Τώρα που οι μελέτες για τη νόσο covid-19 εξελίσσονται και συσσωρεύεται πολύτιμη εμπειρία, έχετε γνώση για περαιτέρω επιπλοκές της λοίμωξης στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή για ψυχιατρικές επιπλοκές;

Έχουν όντως καταγραφεί ασθενείς με συμπτώματα από το ΚΝΣ– από ζαλάδες και κεφαλαλγίες, έως διαταραχές συνείδησης, αταξία, επιληπτικές κρίσεις και ισχαιμικά επεισόδια.Tόσο σε ασθενείς όσο και σε πειραματόζωα ο παλαιότερος SARS-CoVέχει ανιχνευθεί στον εγκέφαλο ενώ, πρόσφατα, ο SARS-CoV-2 ανιχνεύθηκε σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενούς από την Κίνα. Η ανοσμία έχει επίσης αναφερθεί-εκεί η συζήτηση είναι αν προέρχεται από το οσφρητικό επιθήλιο ή από τον οσφρητικό βολβό τού εγκεφάλου ή και τα δύο. Και βέβαια ένα ζήτημα είναι η διερεύνηση της πύλης εισόδου τού ιού στο ΚΝΣ.

Ανάλυση ήδη υπαρχόντων δεδομένων έχει δείξει ότι ο κυτταρικός υποδοχέας τού SARS-CoV-2, ACE2, βρίσκεται σε πολλές περιοχές και κυτταρικούς τύπους τού εγκεφάλου, πράγμα που τις καθιστά δυνητικά ευάλωτες σε μόλυνση. Aνάμεσά τους και το εγκεφαλικό στέλεχος, στις λειτουργίες τού οποίου συμπεριλαμβάνεται ο έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας, δημιουργώντας έτσι πιθανώς ένα δεύτερο μέτωπο προσβολής τής λειτουργίας αυτής, πέραν από τους ίδιους τους προσβεβλημένους πνεύμονες. Η παρουσία τού ACE2 στο χοριοειδές πλέγμα, όπου παράγεται το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, καθιστά τη δομή αυτή μια πιθανή πύλη αιματογενούς λοίμωξης τού ΚΝΣ, όπως άλλωστε ήδη γνωρίζουμε ότι συμβαίνει και με μια σειρά από άλλους ιούς. Η οσφρητική οδός (στην οποίαν κάποια μη νευρικά κύτταρα εκφράζουν τον υποδοχέα) είναι άλλη μια πιθανή πύλη εισόδου, επίσης όπως ισχύει και για άλλους ιούς. Η ανοσμία συνήθως δεν απαντάται σε ασθενείς με βαριά νόσο, κάτι που ίσως να μας δίνει μια πληροφορία για την ποικιλότητα των επιπτώσεων ανάλογα με τον τρόπο της νευρολογικής προσβολής. Τέλος, κάποιοι κοροναϊοί μπορούν να μεταδοθούν διασυναπτικά, μέσω των νευρικών οδών που συνδέουν μηχανοϋποδοχείς και χημειοϋποδοχείς στους πνεύμονες και το κατώτερο αναπνευστικό με τα καρδιοαναπνευστικά κέντρα στο στέλεχος.

Η υπόθεση ότι στην προσβολή εμπλέκονται (και) νικοτινικοί υποδοχείς (και ότι έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθεί η νικοτίνη ή ανάλογά της ως φαρμακευτικοί προστατευτικοί παράγοντες), φυσικά δεν αλλάζει επί της ουσίας κάτι από τα παραπάνω, αν επαληθευθεί και ασφαλώς χρειάζεται προσοχή ο χειρισμός της στη δημοσιότητα, διότι υπάρχει ο κίνδυνος να πιστέψουν κάποιοι ότι το κάπνισμα προστατεύει – ενώ, βεβαίως, το κάπνισμα αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο κακής έκβασης.

 

2)     Φαίνεται ότι η χρήση της χλωροκίνης ( και η κατάχρησή της) μπορεί να επιφέρει ψυχιατρικές επιπλοκές. Ποια γνώση έχετε επ’ αυτού; Έχει διαπιστωθεί ενδεχομένως κάτι αντίστοιχο και με άλλα φάρμακα που προτείνονται για την καταπολέμηση του κοροναϊού;

Πράγματι, υπάρχουν γνωστές παρενέργειες της χλωροκίνης και της υδροξυλχωροκίνης σε πολλά επίπεδα, οι σοβαρότερες εκ των οποίων αφορούν την καρδιά, ιδίως σε υψηλές δόσεις και σε συνδυασμό με αζιθρομυκίνη. Οι ψυχιατρικές επιπλοκές είναι λιγότερο συχνές, αλλά στην βιβλιογραφία βρίσκει κανείς μια μεγάλη ποικιλία από τέτοιες παρενέργειες, από ζαλάδες, σύγχυση, ευερεθιστότητα, μέχρι και καταθλιπτικά συμπτώματα και τάσεις αυτοκτονίας. Δεν νομίζω ότι έχει νόημα στην φάση αυτή να συζητούμε ιδιαίτερα για την χλωροκίνη, διότι στην πράξη, δεν έχει δείξει ότι είναι ένα φάρμακο που θα αλλάξει το τοπίο. Χορηγείται σε επιλεγμένους ασθενείς και μόνο, ζυγίζοντας το ρίσκο (και το ρίσκο της προσωρινής διακοπής μιας άλλης αγωγής που ίσως λαμβάνουν) με το πιθανολογούμενο όφελος. Το βέβαιον – και αυτό αξίζει όντως να τονιστεί- είναι ότι κανείς και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να αποφασίσει να πάρει ένα τέτοιο φάρμακο μόνος του. Για τη Ρεμδεσιβίρη, μια πολύ πρόσφατη κλινική μελέτη έδειξε ότι επιταχύνει σημαντικά τον χρόνο ανάκαμψης, με ό,τι αυτό συνεπάγεται όχι μόνο για τον κάθε ασθενή αλλά και για το σύστημα υγείας, και ίσως προσφέρει και μια μικρή βελτίωση στην επιβίωση – αλλά η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική στη μελέτη αυτή. Όμως δεν υπάρχουν παρά πολύ λίγα δεδομένα παρενεργειών, καθώς είναι ένα νέο φάρμακο. H Ρεμδεσιβίρη  πήρε πλέον άδεια από τον FDA. Διάφορα άλλα φάρμακα δοκιμάζονται, και μάλλον θα είναι καλύτερα να τα συζητήσει κανείς μόνο αν αποδειχθεί ότι προσφέρουν κάποιο απτό αποτέλεσμα.

 

3)     Πως διαμορφώνεται η κατάσταση στην Ιταλία, τώρα που φαίνεται ότι η «καταιγίδα» είναι σε αποδρομή; Έγιναν – κατά τη γνώμη σας- λάθη στη διαχείριση της πανδημίας;

Σαφώς έγιναν λάθη στην αρχή και ξέφυγε η κατάσταση στη Λομβαρδία, αλλά από την στιγμή που άρχισαν να λαμβάνονται τα σωστά μέτρα, η χώρα το αντιμετώπισε πολύ εντατικά και σοβαρά. Η κατάσταση έχει πλέον βελτιωθεί, εξακολουθεί όμως να χρειάζεται μεγάλη προσοχή. Η ιταλική περίπτωση δείχνει πόσο εύκολα και γρήγορα μπορεί να βρεθεί εκτός ελέγχου μια τέτοια επιδημία, αν υπάρξει έστω και μικρή καθυστέρηση στη λήψη των κατάλληλων μέτρων και βεβαίως δίδαξε άλλες χώρες που δεν είχαν την ατυχία να βρεθούν σε αυτή τη θέση.

 

4)     Επηρέασε η έκρυθμη αυτή κατάσταση στην Ιταλία, τους πολίτες σε επίπεδο ψυχιατρικών διαταραχών και αν ναι σε ποιο βαθμό;

Είναι ήδη γνωστό από τη βιβλιογραφία ότι οι επιδημίες μπορούν να έχουν αρνητικές ψυχολογικές συνέπειες, σχετιζόμενες με φόβο, άγχος, την αίσθηση απομόνωσης και την υπερπροσφορά πληροφοριών – συχνότατα και παραπληροφόρησης -από διάφορες πηγές, συμπεριλαμβανομένων των μέσων κοινωνικής δικτύωσης. Οι συνέπειες αυτές είναι σοβαρότερες σε περιόδους καραντίνας. Αυτά έχουν μελετηθεί και στα προηγούμενα χρόνια, και κατά την περίοδο της πρόσφατης καραντίνας στην Κίνα, και έχουν αρχίσει να μελετώνται και στην Ιταλία. Mία πρόσφατη μελέτη αναφέρει αυξημένα ποσοστά συμπτωμάτων μετατραυματικού στρες, κατάθλιψης, άγχους, και διαταραχών τού ύπνου μεταξύ των ανθρώπων που βρίσκονται σε καραντίνα στην Ιταλία, με ιδιαίτερη αύξηση μεταξύ εκείνων που έχουν πληγεί οι ίδιοι από κάποιο γεγονός συνδεόμενο με την πανδημία – απώλεια αγαπημένου προσώπου, απώλεια εργασίας κλπ. Άλλη μία μελέτη, επίσης αναφέρει αυξημένο άγχος. Κάποια από τα προβλήματα αυτά εμφανίζονται, όπως θα ήταν άλλωστε αναμενόμενο, και σε μέλη τού ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που εργάζονται υπό πρωτοφανείς συνθήκες. Η κατάσταση επιδεινώνεται από το γεγονός ότι η πρόσβαση σε υπηρεσίες που σχετίζονται με την ψυχική υγεία είναι περιορισμένη, γι’ αυτό έχουν δημιουργηθεί κέντρα εξ αποστάσεως βοήθειας, τα οποία δέχονται πολλές κλήσεις. Ευνόητο είναι, ότι σε ιδιαιτέρως δυσμενή θέση είναι όσοι αντιμετωπίζουν ήδη ένα υποκείμενο πρόβλημα. Τα μέτρα βεβαίως σταδιακά χαλαρώνουν, αλλά η συμμετοχή των ειδικών τού χώρου της ψυχικής υγείας στον σχεδιασμό της περαιτέρω πορείας θα είναι απαραίτητη, ιδίως δεδομένου ότι η χαλάρωση αυτή δεν αφορά στους ανήκοντες σε ευπαθείς ομάδες.

 

5)     Εσείς πιστεύετε στην «ανοσία της αγέλης»; Κατά τη γνώμη σας ήταν απαραίτητη η καραντίνα;

Ο όρος «ανοσία της αγέλης» περιγράφει ένα εγνωσμένο φαινόμενο, δεν τίθεται θέμα πίστης. Το θέμα εδώ είναι αν θα μπορούσαμε να βασιστούμε στον μηχανισμό αυτό για να μας προστατεύσει από τον συγκεκριμένο ιό. Τα σημερινά δεδομένα, δείχνουν ότι η θνητότητα(ένας μάλλον αδόκιμος, από γλωσσικής απόψεως, αλλά καθιερωμένος στην επιδημιολογία όρος, που σημαίνει το ποσοστό θανάτων μεταξύ των ασθενών)για την νόσο COVID-19 είναι πολλαπλάσια εκείνων της γρίπης. Η αποδιδόμενη στην γρίπη θνησιμότητα, για την περίοδο 2018-2019, αφορά περί τους 1000 θανάτους στην Ελλάδα, με 154 σε εργαστηριακά επιβεβαιωμένα περιστατικά, οι περισσότεροι εκ των οποίων αφορούν σε ανθρώπους που δεν είχαν εμβολιαστεί αν και ανήκαν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως διαβάζουμε στην σχετική αναφορά τού ΕΟΔΥ. Να σημειώσουμε εδώ ότι με αυτά τα 154 εργαστηριακά επιβεβαιωμένα περιστατικά μπορούν να συγκριθούν οι θάνατοι από COVID19, και όχι με τα 1000, τα οποία αποτελούν εκτίμηση. (Το λάθος αυτό – στις συζητήσεις για τις ΗΠΑ -είχε πρόσφατα επισημανθεί σε ένα άρθρο στο Scientific American). Αν λοιπόν το μόνο μέτρο ήταν να περιμένουμε να μολυνθεί το 70% του πληθυσμού τότε αυτό θα οδηγούσε αυτομάτως σε μεγάλο φόρτο στο σύστημα υγείας, μεγαλύτερο από όσο θα μπορούσε να αντέξει, και πολλούς θανάτους – περισσότερους από εκείνους που θα είχαμε με το ίδιο πλήθος ασθενών, διεσπαρμένο στον χρόνο, καθώς τότε το σύστημα υγείας θα μπορούσε να αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα τα περιστατικά. Αντιλαμβάνεστε λοιπόν ότι μόνον αν η νόσος ήταν ελαφρύτερη, θα μπορούσαμε να επαναπαυθούμε αναμένοντας να εμφανιστεί το φαινόμενο της ανοσίας της αγέλης. Στο άλλο άκρο, στο φανταστικό σενάριο μίας άλλης νόσου που θα ήταν τόσο σοβαρή, ώστε καμία ιατρική φροντίδα δεν θα μπορούσε να αλλάξει την πορεία της, τότε είτε το σύστημα άντεχε είτε όχι, όλοι οι σοβαρά ασθενείς θα ήταν καταδικασμένοι, και προφανώς η «επιπεδοποίηση» της καμπύλης δεν θα άλλαζε τίποτε στην επιβίωση. Ευτυχώς, δεν ζούμε μια τέτοια κατάσταση – αλλά, δυστυχώς, δεν πρόκειται και για μια ελαφρά νόσο που μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε με ανοσία της αγέλης και μόνο. Επίσης, το ενδεχόμενο να έχουν κάποιοι ήδη αποκτήσει ανοσία ως συνέπεια της έκθεσής τους σε άλλους κορωνοϊούς δεν μπορεί προς το παρόν να αποκλειστεί, αλλά προφανώς δεν μπορεί και να αποτελέσει και βάση για οποιαδήποτε απόφαση.

6)      Ως Έλληνας επιστήμων του εξωτερικού, πως σχολιάζετε τους χειρισμούς της υγειονομικής κρίσης στην Ελλάδα και που θα εστιάζατε – προκειμένου να μην γίνουν κρίσιμα λάθη- τώρα που σταδιακά αναμένεται να αποκλιμακωθούν τα μέτρα;

Αυτή η ερώτηση μπορεί να απαντηθεί ως συνέχεια, ουσιαστικά, της προηγούμενης απάντησης. Νομίζω ότι οι χειρισμοί μέχρι στιγμής έχουν αποδειχθεί εξαιρετικοί. Σίγουρα, μας ευνόησαν κάποιες παράμετροι -από τη γεωγραφική θέση της χώρας ως την ύπαρξη παραδειγμάτων προς αποφυγήν από άλλες χώρες – όμως δεν υπάρχει καμία αμφιβολία, ότι αν δεν λαμβάνονταν οι σωστές αποφάσεις τη σωστή στιγμή, το αποτέλεσμα θα ήταν εντελώς διαφορετικό. Ακόμη και μια μέρα καθυστέρηση στην έναρξη των μέτρων μπορούσε να κάνει διαφορά.

Προφανώς, από υγειονομικής απόψεως, το ιδανικό σενάριο θα ήταν να κρατήσουμε τα ποσοστά των μολύνσεων όσο γίνεται μικρότερα, όπως κάνουμε ως τώρα, μέχρι να υπάρξει αποτελεσματικό εμβόλιο. Αυτό όμως μπορεί να πάρει πολύν καιρό και οικονομικοί, και γενικώς πρακτικοί, λόγοι δεν μας επιτρέπουν να περιμένουμε ως τότε. Μία λελογισμένη χαλάρωση, με πολύ αυστηρές προδιαγραφές προφύλαξης, είναι λοιπόν επόμενο να γίνει, όπως και σε άλλες χώρες – έχοντας υπ’ όψιν ότι η πορεία της χαλάρωσης δεν θα είναι απαραιτήτως γραμμική, κι ότι κάποιοι περιορισμοί μπορεί να αίρονται και κατόπιν να επανέρχονται, αν το αποτέλεσμα δείξει ότι οδηγούν σε μεγάλες αυξήσεις. Δεν θα πρόκειται για διακόπτη που θα πατηθεί, αλλά για μια κάνουλα που θα αρχίσει να ανοίγει – με ένα χέρι έτοιμο να της μεταβάλει την ροή, όσο και όποτε αυτό χρειάζεται, μέχρι να φτάσουμε στο εμβόλιο. Υπάρχουν βάσιμες ελπίδες ότι ο ιός παρουσιάζει εποχικότητα, οπότε αυτή είναι μία καλή χρονική στιγμή για μία προσεκτική χαλάρωση. Είναι πολύ σημαντικό να προστατευτούν ιδιαίτερα οι ανήκοντες σε ευαίσθητες ομάδες, σε αυτή τη φάση. Ο ιός δεν θα εξαφανιστεί, αλλά θα ενταχθεί κι αυτός σε μία «κανονικότητα», όπως συμβαίνει με την γρίπη. Η ενίσχυση τού συστήματος υγείας, με όποιους τρόπους αυτό χρειάζεται να γίνει, ασφαλώς θα βοηθήσει στην συνέχιση της επιτυχίας της αντιμετώπισης και αυτής, και άλλων, μελλοντικών, προκλήσεων.

Διαβάστε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις για την υγεία από την Ελλάδα και τον Κόσμο

Διαβάστε Eπίσης:

Ο Χρήστος Δάκας στο healthweb : Γονιδιακή θεραπεία: Νέα θεραπευτική προσέγγιση για ασθενείς με SMA

Ιωάννης Σπηλιώτης : Ένας ξεχωριστός γιατρός - άνθρωπος, εξομολογείται

svg%3E svg%3E
svg%3E
svg%3E
Περισσότερα

Τι χρειάζεται η φαρμακοβιομηχανία για να επενδύσει περισσότερο στην Ελλάδα ; 

Η πανδημία  του COVID 19 έχει αναδείξει τον σημαντικό ρόλο του κλάδου του φαρμάκου καθώς αναπτυχθήκαν εμβόλια και θεραπείες με εντυπωσιακές ταχύτητες αλλά και την επιτακτική ανάγκη να δοθούν από την πολιτεία  κίνητρα  για επενδύσεις . Αναγκαίο ένα νέο αναπτυξιακό σχέδιο.

Ο Hardo Fischer αποκλειστικά στο healthweb: Η γονιδιακή θεραπεία εισάγει νέο θεραπευτικό πρότυπο στην Ιατρική

‘’ Η γονιδιακή θεραπεία εισάγει ένα νέο θεραπευτικό πρότυπο στην Ιατρική και  ακολούθως στις πολιτικές αποζημίωσής της από τα συστήματα υγείας. ‘’ λέει ο Hardo Fischer, Medical Director Novartis Gene Therapies, στην αποκλειστική συνέντευξη που παραχώρησε στο healthweb και την Νικολέτα Ντάμπου .

Χρήστος Δάκας: Η Novartis Gene Therapies φιλοδοξεί να γίνει η κορυφαία εταιρεία ανάπτυξης γονιδιακών θεραπειών

«Το 2020 ήταν η χρονιά που και στην Ελλάδα, προστέθηκε μια επιπλέον θεραπευτική επιλογή για ασθενείς που πάσχουν από Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία, η γονιδιακή θεραπεία»  αναφέρει μεταξύ άλλων ο κύριος Χρήστος Δάκας, Διευθύνων  Σύμβουλος  της Novartis Gene Therapies, στη συνέντευξη που παραχώρησε στην Νικολέτα Ντάμπου και το Healthweb.gr . 

Ευγενία Βλάχου : Η έλλειψη εξειδικευμένων νοσηλευτών για τον διαβήτη στοιχίζει την περίοδο της COVID 19

«Οι Νοσηλευτές κάνουν τη διαφορά» είναι το μήνυμα της Διεθνούς Ομοσπονδίας Διαβήτη (International Diabetes Federation) για τη φετινή Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη (14 Νοεμβρίου), φαίνεται ωστόσο ότι στη χώρα μας παρά τα χειροκροτήματα της Άνοιξης για τη συμβολή των Νοσηλευτών στην αντιμετώπιση της πανδημίας ο ρόλος τους στην πράξη υποτιμάται από την πολιτεία, πόσο μάλλον στο χώρο του διαβήτη, όπου μοιάζει με πολυτέλεια παρά το γεγονός ότι  οι ιατροί του χώρου υποστηρίζουν τη χρησιμότητά τους.

‘’Φαρμάκι’’ οι ακτινοθεραπείες των καρκινοπαθών στην  Ελλάδα

Τα ιδιωτικά κέντρα ‘’ ξεπουπουλιάζουν’’ τους ασθενείς με καρκίνο ζητώντας πάνω από 2.500€ για κάθε ακτινοθεραπευτική πράξη. Την ίδια στιγμή η Ελλάδα συνεχίζει να μην έχει αρχείο νεοπλασιών .

Συνέντευξη της Βάσως Μαράκα στο healthweb: Η Πολιτεία να ενισχύσει  την λειτουργία των συλλόγων ασθενών

Πρόσβαση στο φυσικό αλλά και δομημένο περιβάλλον αποκτούν τα ΑμεΑ ως ισότιμοι πολίτες , με το  Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρία.

Ο Λευτέρης Μπουρνουσούζης στο healthweb.gr : Η συμβολή της φυσικοθεραπείας στην αποθεραπεία των ασθενών μετά από Covid-19

Για την  συμβολή της φυσικοθεραπείας στην αποθεραπεία των ασθενών μετά από Covid-19 λοίμωξη  μιλάει στο healthweb.gr ο κ. Λευτέρης Μπουρνουσούζης Υπεύθυνος Δημοσίων Σχέσεων και πρόεδρος του Περιφερειακού τμήματος Αττικής του Πανελληνίου Συλλόγου Φυσικοθεραπευτών μέσα από την συνέντευξη που παραχώρησε στην Νικολέτα Ντάμπου .

Κατερίνα Κουτσογιάννη στο healthweb.gr : Σε ιδιωτικές δαπάνες υγείας το 7% του εισοδήματος των ασθενών

Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν, δυσβάστακτες ιδιωτικές δαπάνες και άτυπες πληρωμές που φτάνουν το 7% του οικογενειακού εισοδήματος, λέει  η Κατερίνα Κουτσογιάννη πρόεδρος της Ένωσης Ασθενών Ελλάδας (ΕΑΕ), σε συνέντευξη που παραχώρησε  στο healthweb.gr  και την Νικολέτα Ντάμπου . Η υποχρηματοδότηση, η υποστελέχωση καθώς και η ανύπαρκτη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αλλά και  η ανεπαρκής διοίκηση και τελικά […]