Κατά την επίσκεψη στον γιατρό, οι ασθενείς αναμένουν ένα αυτί που θα τους ακούσει, μια ακριβής διάγνωση και μία έγκαιρη θεραπεία. Ωστόσο η Μάργκαρετ Murphy αντιμετώπισε το αντίθετο , δηλαδή, ένα προβληματικό σύστημα υγείας που δεν διέθετε την ικανότητα να ανταποκριθεί στην επιδείνωση της υγείας του 21χρονου γιού της. «Κάθε σημείο επαφής στο πλαίσιο του ιρλανδικού ιατρικό σύστημα απέτυχε για τον Kevin», εξηγεί η Μάργκαρετ. «Απλά μέτρα δεν ελήφθησαν και εκείνος έχασε άσκοπα τη ζωή του.»
Όταν τα συστήματα αποτυγχάνουν
Της Αρετής Διαμάντη
Το 1997, η προσωπικότητα του Kevin άλλαξε. Ήταν κυκλοθυμικός και συνεχώς κουρασμένος. Όταν ο πόνος στα οστά του έγινε επίμονος απευθυνθήκαμε σε έναν γιατρό. Οι δοκιμές αποκάλυψαν υψηλά επίπεδα ασβεστίου και ένα επίπεδο κρεατινίνης στο πλάσμα που υποδεικνύει νεφρική ανεπάρκεια. Τα αποτελέσματα απαιτούσαν άμεση παραπομπή, κάτι που δεν συνέβη.
Τα συμπτώματα συνεχίστηκε για άλλα 2 έτη. Κατά την τελευταία επίσκεψή του Kevin στο γιατρό του, οι δοκιμές έδειξαν κριτικά υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα του – τα επίπεδα αργότερα περιγράφεται από τους κριτικούς ως “ασύμβατα με τη ζωή». Τα αποτελέσματα ανακοινώθηκαν τηλεφωνικά και γραπτά σε ένα post-it από μια νοσοκόμα, που πίστευε ότι ο Kevin είχε υπερασβεστιαιμία. Αγνοώντας τη διάγνωση της νοσοκόμας, ο γιατρός παραλείψε κάθε αναφορά στο ασβέστιο και συμπεριέλαβε μόνο τα αποτελέσματα στην παραπομπή επιστολή του που υποστήριζαν την εσφαλμένη διάγνωση.
Η σημείωση της νοσοκόμας, ήταν κολλημένη στο πίσω μέρος της επιστολής παραπομπής και δεν βρέθηκε από το νοσοκομείο και 6 εβδομάδες μετά τον θάνατό του. Αγνοώντας τα υψηλά επίπεδα ασβεστίου του, ο Kevin διαγνώστηκε με νεφρίτιδα και μεταφέρθηκε σε άλλο νοσοκομείο για θεραπεία. Επειδή ήταν ένα Σαββατοκύριακο, η εφημερία ανώτερου προσωπικού δεν ενημερώθηκε για την κατάσταση του Kevin και το επιθετικό σχέδιο θεραπείας του δεν ξεκίνησε. Ώρες αργότερα, ο Kevin υπέστη καρδιακή προσβολή, από την οποία δεν κατάφερε να επανέλθει.
Αιτία του θανάτου ήταν ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, η πολυοργανική ανεπάρκεια και η υπερασβεστιαιμία. Το ασβέστιο διοχετεύτηκε στην κυκλοφορία του αίματος του Kevin αντί των οστών του, ζορίζοντας την καρδιά του.
Το τραγικό είναι, ότι μια απλή χειρουργική επέμβαση, με ποσοστό επιτυχίας 96%, θα μπορούσε να σώσει τη ζωή του.
Η ασφάλεια των ασθενών είναι ένα σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Οι εκτιμήσεις δείχνουν ότι στις αναπτυγμένες χώρες 1 στους 10 ασθενείς βλάπτεται ενώ λαμβάνει φροντίδα.
Το 2004, ο ΠΟΥ ξεκίνησε ένα πρόγραμμα για την ασφάλεια των ασθενών στην ανάπτυξη πολιτικών και πρακτικών που στοχεύουν στην πρόληψη των βλαβών σε ασθενείς σε όλο τον κόσμο.
Η Μάργκαρετ Murphy είναι σήμερα ένας από τους πρώτους 21 υποστηρικτές/συνείγορους του ασθενή του ΠΟΥ. Πραγματοποιώντας παρουσιάσεις σε επαγγελματίες σε φορείς στον τομέα της υγείας, για χάραξη πολιτικής, τους φοιτητές, αλλά και σε άλλους σχετικά με την ασφάλεια των ασθενών.
Ξέρουμε ότι δεν μπορούμε να αλλάξουμε το παρελθόν, αλλά μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το παρελθόν να για ενημερώσουμε το παρόν και να δημιουργήσουμε ένα καλύτερο μέλλον.”
Κατά τα τελευταία 10 χρόνια, η υγειονομική περίθαλψη έχει αλλάξει ως αποτέλεσμα των συνηγόρων των ασθενών. Σε πολλές χώρες, οι νέοι γιατροί δεν έχουν πλέον τον αλάθητο. Τα συστήματα είναι πλέον σε θέση να προστατεύσουν γιατρούς και ασθενείς από λάθη.
Τρεις μήνες μετά το θάνατο του Kevin, ο πατέρας του διαγνώστηκε με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος αποδείχθηκε ότι προέρχεται από γενετικά αίτια. Επέζησε από τη χειρουργική επέμβαση που θα είχε σώσει τον Kevin.