Search Icon
ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ
Ρεπορτάζ Υγείας

Ιατρικό Λάθος: Νέες οδηγίες για την αποφυγή του για όλες τις ειδικότητες υγειονομικών

Ιατρικό Λάθος: Νέες οδηγίες για την αποφυγή του για όλες τις ειδικότητες υγειονομικών

άθε αναισθησιολογικό τμήμα θα πρέπει να έχει έναν επικεφαλής ανθρώπινου παράγοντα με κατάλληλο επίπεδο εκπαίδευσης. Κάθε νοσοκομείο θα πρέπει να έχει επικεφαλής για την ασφάλεια των ασθενών με την κατάλληλη εκπαίδευση και προσόντα. Στην Αγγλία, αυτό περιλαμβάνεται ήδη στις συστάσεις περί Αγωγής Υγείας.

Ιατρικό Λάθος: Νέες οδηγίες για την αποφυγή του ιατρικού λάθους στην εντατική και το χειρουργείο συνέταξε η Βρετανική Ένωση Αναισθησιολόγων, με προτάσεις που αφορούν όλες τις ειδικότητες υγειονομικών Ο λόγος για τους υγειονομικούς που στέκονται δίπλα μας την ώρα της ανάγκης, σε δύσκολες συνθήκες, σε κρίσιμες καταστάσεις που απειλούν τη ζωή μας. Και ως άνθρωποι, μπορεί να κάνουν λάθη, ιδίως όταν η δομή των συστημάτων υγείας είναι τέτοια που ενισχύει το στρες τους. Η ελαχιστοποίηση του ανθρώπινου λάθους στους γιατρούς, μπορεί να είναι σωτήρια σε σοβαρές περιπτώσεις όπου το χειρουργείο ή η εντατική μονάδα είναι απαραίτητα και μαζί με αυτά και η αναισθησία. Για τον λόγο αυτόν, η Ένωση Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας εξέδωσε νέες οδηγίες με στόχο την ελαχιστοποίηση του ανθρώπινου λάθους στην ιατρική, εστιάζοντας στους «ανθρώπινους παράγοντες» που πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν, για την αποφυγή του.

O όρος «ανθρώπινοι παράγοντες» συνδέεται με την εργονομία, ενώ ταυτόχρονα αποδέχεται ότι οι άνθρωποι κάνουν λάθη και ότι το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να εξαλειφθεί. Παράλληλα, δέχεται ότι σε καταστάσεις μεγάλης πίεσης η προσωπική και η ομαδική απόδοση διαφέρουν και μπορούν να αποσυντονιστούν μεταξύ τους. Λαμβάνει υπόψη την επικοινωνία και την ομαδική εργασία, αντιλαμβάνεται την αλληλεπίδραση των ανθρώπων, περιλαμβάνει στοιχεία του συστήματος, αρχές, δεδομένα και μεθόδους βελτιστοποίησης των εργασιακών συνθηκών, αλλά  και της αποδοτικότερης λειτουργίας του συστήματος υγείας. Χωρίζει τις στρατηγικές του «ανθρώπινου παράγοντα» σε τέσσερις τομείς σε σχήμα πυραμίδας, με σημαντικότερο -στη βάση της – τον σχεδιασμό του περιβάλλοντος, των υλικών και των συστημάτων που εφαρμόζονται. Ακολουθεί ο τομέας των εμποδίων που μπαίνουν στο σύστημα υγείας για να αποφεύγονται τα λάθη, τρίτος είναι ο τομέας της ελαχιστοποίησης των επιπτώσεων από τα λάθη που αναπόφευκτα γίνονται και αφήνει τελευταία την εκπαίδευση και εξειδίκευση, ανατρέποντας τα σημερινά δεδομένα της δομής των συστημάτων υγείας, κατά τα οποία απαιτούνται εξαιρετικές επιδόσεις του ανθρώπινου δυναμικού για την επίτευξη της περίθαλψης του πληθυσμού.

Με το σύστημα υγείας της Μεγάλης Βρετανίας να γονατίζει από τις αναπνευστικές ιώσεις, τις νοσηλείες να κρατούν περισσότερο και οι διαθέσιμες κλίνες να λιγοστεύουν, οι Βρετανοί αναισθησιολόγοι εστιάζουν σε τρεις βασικούς παράγοντες που έχουν οδηγήσει ασθενείς στον θάνατο. Οι τρεις παράγοντες είναι: το ανθρώπινο λάθος, η αποφυγή εναντίωσης προς τις αρχές και η στήριξη σε ανεπαρκή συστήματα υγείας. Μάλιστα, η δρ Φιόνα Κέλι, σύμβουλος των Ενωμένων Βασιλικών Νοσοκομείων του Ιδρύματος του βρετανικού συστήματος υγείας στο Μπαθ και μία από τους συγγραφείς των νέων οδηγιών προς τους αναισθησιολόγους, επισημαίνει ότι «εδώ, δεν αναφερόμαστε σε αποφεύξιμους θανάτους (όρος που αφορά την κατάλληλη διαχείριση χρονίων παθήσεων για τη βελτίωση της υγείας του πάσχοντα), αλλά στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις σε ασθενείς που επιβιώνουν μετά από λάθη και παρενέργειες της ιατρικής πρακτικής, που θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί». «Οι νέες οδηγίες αναλύουν τις πιθανές περιοχές όπου το ανθρώπινο λάθος μπορεί να παρεισφρήσει και να έχει ολέθρια αποτελέσματα. Μπορούν επίσης να έχουν εφαρμογή και σε άλλες ιατρικές ειδικότητες. Αυτή η προσέγγιση στους ανθρώπινους παράγοντες, στοχεύει να κάνει εύκολο στους επαγγελματίες υγείας να κάνουν το σωστό και δύσκολο ή αδύνατο να κάνουν το λάθος», καταλήγει η δρ Κέλι. Η μελέτη που περιλαμβάνει τις νέες οδηγίες δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Anaesthesia , επισημαίνει πως το βρετανικό σύστημα υγείας είναι σχεδιασμένο να στηρίζεται κυρίως στη δραστηριότητα του ανθρώπινου δυναμικού του, με λίγες και ασταθείς δομές που αφορούν την ασφάλεια, με αποτέλεσμα σε περιόδους πίεσης η ασφάλεια να γίνεται ακόμη πιο ασταθής.

Οι 12 συστάσεις

Οι προτάσεις των ειδικών για την αποφυγή του ιατρικού λάθους αφορούν τα παρακάτω:

Σχεδιασμός υλικών και υποδομών

  1. Ο σχεδιασμός του ιατρικού εξοπλισμού θα πρέπει να γίνεται από ειδικούς από τα αρχικά στάδια και να λαμβάνει υπόψιν τον ανθρώπινο παράγοντα κατά τη χρήση του, γεγονός που σημαίνει ότι εάν είναι απαραίτητο να γίνεται και αλλαγή του σχεδίου, αν αυτό είναι απαραίτητο, παρότι αυτό μέχρι στιγμής δεν συμβαίνει πάντα. Η διαδικασία προμήθειας ιατρικού εξοπλισμού θα πρέπει να περιλαμβάνει τον ανθρώπινο παράγοντα στις αξιολογήσεις της.
  2. Ο σχεδιασμός των αμπουλών και της συσκευασίας του φαρμάκου θα πρέπει να ενσωματώνει αρχές ανθρώπινου παράγοντα για τη βελτιστοποίηση της αναγνωσιμότητας και τη μείωση του κινδύνου εσφαλμένης επιλογής: οι αναισθησιολόγοι, οι φαρμακοποιοί και τα τμήματα προμηθειών θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι αυτές οι αρχές έχουν προτεραιότητα κατά τις διαδικασίες αγοράς τους. Οι βελτιώσεις που θα μπορούσαν να κάνουν τη διαφορά αφορούν το πιο εμφανές όνομα του φαρμάκου από το όνομα και το λογότυπο του κατασκευαστή, να δίνεται προτεραιότητα στη δραστική ουσία έναντι του εμπορικού ονόματος του φαρμάκου και σε ό,τι αφορά τα χρώματα των συσκευασιών να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο της αχρωματοψίας.
  3. Ο σχεδιασμός ασφαλούς εργασιακού περιβάλλοντος θα πρέπει να ενσωματώνει τις αρχές του ανθρώπινου παράγοντα. Θα πρέπει να διενεργούνται τακτικές αναθεωρήσεις για να διασφαλίζεται ότι δεν έχει τεθεί σε κίνδυνο η ασφάλεια – αυτό μπορεί να καλύψει οτιδήποτε, από τον σχεδιασμό ολόκληρου του νοσοκομείου μέχρι τον σχεδιασμό του χειρουργείου και τον τρόπο χρήσης του κινητού εξοπλισμού σε κάθε επέμβαση.

Εμπόδια στα λάθη

  1. Ο σχεδιασμός και ο προγραμματισμός της λίστας χειρουργείων θα πρέπει να περιλαμβάνει πρόσθετο χρόνο για περίπλοκες καταστάσεις και επεμβάσεις υψηλού κόστους για να καταστεί δυνατή η επαρκής προετοιμασία και να μειωθεί η πίεση χρόνου στο προσωπικό.
  2. Τα γνωστικά βοηθήματα, μαζί με αλγορίθμους και λίστες ελέγχου, θα πρέπει να σχεδιάζονται και να δοκιμάζονται χρησιμοποιώντας αρχές που περιλαμβάνουν τον ανθρώπινο παράγοντα για να διασφαλίζεται η χρηστικότητα και η αποτελεσματικότητα.
  3. Μη τεχνικές δεξιότητες μπορούν να διδαχθούν και να εφαρμόζονται καθημερινά, ώστε το προσωπικό να εξοικειωθεί και να τις χρησιμοποιεί αποτελεσματικά. (Αφορούν όλο το προσωπικό, και σχετίζονται με την πλήρη επίγνωση της κατάστασης – σε ό,τι αφορά το τι έχει συμβεί στο περιστατικό, τι συμβαίνει τώρα και τι θα μπορούσε να συμβεί την επόμενη στιγμή).

Ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων του λάθους

  1. Η έρευνα για κρίσιμα και ανεπιθύμητα λάθη θα πρέπει να γίνεται από ομάδες στελεχών εκπαιδευμένων στον ανθρώπινο παράγοντα και με τα κατάλληλα μέσα διερεύνησης. Τα μαθήματα από τα λάθη αυτά πρέπει να κοινοποιούνται. Π.χ. ένα νέο πλαίσιο ασφάλειας για την αντιμετώπιση των περιστατικών που λαμβάνει υπόψιν τις αρχές του ανθρώπινου παράγοντα, αντικαθιστά τα υπάρχοντα μέσα διερεύνησης βασικών αιτιών που χρησιμοποιούνται τώρα στο σύστημα περίθαλψης – έχει δοθεί προθεσμία στα νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου για εφαρμογή του νέου θεσμικού πλαισίου ασφαλείας μέχρι το φθινόπωρο του 2023).
  2. Συσκέψεις για τη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών θα πρέπει να γίνονται τακτικά σε όλα τα αναισθησιολογικά τμήματα και τα περιστατικά που πάνε καλά θα πρέπει να γίνονται μαθήματα. Παράλληλα, θα πρέπει να προβλέπεται και χρόνος για την παρακολούθηση αυτών των συναντήσεων από το προσωπικό.

Εκπαίδευση και κατάρτιση

  1. Θα πρέπει να παρέχεται σε όλους τους αναισθησιολόγους και όλες τις ομάδες χειρουργείου, εκπαίδευση και κατάρτιση στις παραμέτρους του ανθρώπινο παράγοντα. Η εκπαίδευση θα πρέπει να περιλαμβάνει τη σημασία του καλού σχεδιασμού στο σύστημα υγείας, τη σπουδαιότητα της δομής συστημάτων υγείας με προοπτική, αλλά και τη σπουδαιότητα των μη τεχνικών δεξιοτήτων και στρατηγικών για τη βελτίωση όλων αυτών των παραμέτρων.
  2. Θα πρέπει, επίσης, να γίνεται εκπαίδευση για δεξιότητες μη τεχνικές και διεπαγγελματική προσομοίωση, ώστε οι ομάδες που συνεργάζονται, να εκπαιδεύονται, παράλληλα, μαζί. Οι μη τεχνικές δεξιότητες θα πρέπει να μαθαίνονται κατά τη διάρκεια της διδασκαλίας και στην κλινική πράξη, να ενσωματώνονται σε όλα τα εργαστήρια και τα μαθήματα αναισθησίας και να επαναλαμβάνονται κατά τη διάρκεια της τακτικής διεπαγγελματικής εκπαίδευσης προσομοίωσης. Γι΄ αυτό χρειάζεται χρόνος και πόροι που πρέπει να διατεθούν κατάλληλα.

Καλές συνθήκες εργασίας

  1. Οι συνθήκες εργασίας του προσωπικού θα πρέπει να βελτιστοποιούνται από τα νοσοκομεία και τα αναισθησιολογικά τμήματα με την εφαρμογή οργανωτικών στρατηγικών.

Στρατηγική

  1. Κάθε αναισθησιολογικό τμήμα θα πρέπει να έχει έναν επικεφαλής ανθρώπινου παράγοντα με κατάλληλο επίπεδο εκπαίδευσης. Κάθε νοσοκομείο θα πρέπει να έχει επικεφαλής για την ασφάλεια των ασθενών με την κατάλληλη εκπαίδευση και προσόντα. Στην Αγγλία, αυτό περιλαμβάνεται ήδη στις συστάσεις περί Αγωγής Υγείας.
Διαβάστε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις για την υγεία από την Ελλάδα και τον Κόσμο
Ακολουθήστε το healthweb.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις

Διαβάστε Eπίσης:

Δημήτρης Καρυπίδης : Υπάρχουν «Μαϊμού- πλαστικοί χειρουργοί ‘’ που πραγματοποιούν επεμβάσεις

Ειρήνη Αγαπηδάκη στο healthweb : Είμαστε στο δρόμο μίας πολύ μεγάλης αλλαγής για την Δημόσια Υγεία

Γιατί οι φοιτητές ιατρικής παίρνουν πολύ πιο σοβαρά τη διατροφική εκπαίδευση

Ποιους ειδικούς κινδύνους ενέχουν τα φάρμακα για τους ηλικιωμένους;

Μυϊκά συμπτώματα που δεν σχετίζονται με στατίνες- Λιγότερος ύπνος, λιγότερος αλτρουισμός - Το Paxlovid μειώνει το θάνατο στους ηλικιωμένους

svg%3E svg%3E
svg%3E
svg%3E
Περισσότερα

Το ανθελονοσιακό φάρμακο δείχνει πολλά υποσχόμενο στη θεραπεία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών

Σε εκείνο το σημείο, 12 από τις ασθενείς βρήκαν τους εμμηνορροϊκούς κύκλους τους πιο τακτικούς και σχεδόν όλες οι ασθενείς είχαν χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα τους. Επιπλέον, η ανάπτυξη κύστης μειώθηκε.

Το κλειδί για την ανατροφή ασφαλών παιδιών: Γιατί η γονική ευαισθησία έχει σημασία για τους πατέρες και τις μητέρες

Η ανατροφή των παιδιών είναι ένα ταξίδι μάθησης. Συμμετέχοντας σε ευαίσθητη φροντίδα, βοηθάμε τα παιδιά να αισθάνονται ασφαλή και αγαπημένα. Αυτές οι εμπειρίες διαμορφώνουν την εμπιστοσύνη τους στους φροντιστές, στους άλλους και στον κόσμο γύρω τους, κάτι που μπορεί να έχει μόνιμες επιπτώσεις στην ευημερία τους.

Διεξαγωγή του Εθνικού Προγράμματος ΠΦΥ σε απομακρυσμένες περιοχές της χώρας

ΚΙΜ: Σήμερα, το έμπειρο ιατρικό προσωπικό των Κινητών Ιατρικών Μονάδων (ΚΙΜ) θα είναι στην Ιστιαία για την τέταρτη φορά, στο πλαίσιο του Εθνικού Προγράμματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.

Αποφευκτοί θάνατοι κατά τη διάρκεια του COVID-19 που σχετίζονται με χρόνια υποστελέχωση νοσοκομείων

Η θέσπιση ελάχιστων προτύπων στελέχωσης νοσηλευτών νοσοκομείων είναι προς το συμφέρον του κοινού. Το φτωχό περιβάλλον εργασίας των νοσηλευτών νοσοκομείων προϋπήρχε της πανδημίας και συνδέθηκε έντονα με την εξουθένωση των νοσηλευτών και την πρόθεση να εγκαταλείψουν τον εργοδότη τους.

Πώς η αντιλαμβανόμενη ηλικία επηρεάζει τους φροντιστές άνοιας και τους αγαπημένους τους

«Με την ενθάρρυνση των θετικών αλληλεπιδράσεων και της αμοιβαίας κατανόησης, μπορούμε ενδεχομένως να βελτιώσουμε την ψυχική και συναισθηματική υγεία τόσο των φροντιστών όσο και των ατόμων με άνοια».

Περισσότεροι άνθρωποι με διαβήτη τύπου 1 ζουν περισσότερο, αλλά οι παγκόσμιες ανισότητες εξακολουθούν να υπάρχουν

«Η μελέτη μας υποστηρίζει, επίσης, την επείγουσα προσοχή στις στρατηγικές αντιμετώπισης για τη γήρανση του πληθυσμού και τους ηλικιωμένους με διαβήτη τύπου 1, την ορθολογική κατανομή των πόρων για την υγεία και την παροχή στοχευμένων κατευθυντήριων γραμμών».

Ποιες ευρωπαϊκές χώρες έχουν κουνούπια τίγρεις;

Κουνούπι τίγρης Ευρώπη: Το κλιματικό φαινόμενο Ελ Νίνιο, σε συνδυασμό με την κλιματική αλλαγή, έκαναν το 2023 την πιο ζεστή χρονιά που έχει καταγραφεί και αυτό οδήγησε σε υψηλότερες βροχοπτώσεις και υγρασία - ευνοϊκές συνθήκες για τα κουνούπια.

Close Icon