Πίσω από κάθε ιατρικό λάθος κρύβεται μια ιστορία πίεσης, εξάντλησης και φόβου. Στα ελληνικά νοσοκομεία, όπου οι νοσηλευτές και το υπόλοιπο προσωπικό παλεύουν καθημερινά με ελλείψεις, υπερβολικό φόρτο και ανεπαρκή συστήματα ασφάλειας, το ανθρώπινο λάθος έχει πάψει να αποτελεί εξαίρεση και έχει γίνει αναμενόμενη πραγματικότητα. Μια πρόσφατη μελέτη ελληνικών πανεπιστημίων αποκαλύπτει τη συχνότητα των φαρμακευτικών λαθών και αναδεικνύει τα συστημικά αίτια που τα τροφοδοτούν.

Τι αναφέρει μελέτη

Μελέτη που δημοσιεύθηκε στο διεθνές περιοδικό AIMS Public Health, έπειτα από συνεργασία ερευνητών των πανεπιστημίων Θεσσαλίας, Πατρών και Ιωαννίνων, φέρνει στο φως ένα ανησυχητικό φαινόμενο: τα λάθη στη χορήγηση φαρμάκων είναι πολύ συχνά, όμως σπάνια δηλώνονται. Όπως εξηγεί η καθηγήτρια Μαρία Μαλλιαρού από το Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, «στην Ελλάδα δεν υπάρχει εμπιστευτικός μηχανισμός αναφοράς. Οι νοσηλευτές φοβούνται κυρώσεις ή στιγματισμό, γι’ αυτό και τα περισσότερα περιστατικά μένουν αδήλωτα».

Αλυσίδα λαθών στα νοσοκομεία

Από τις αρχές του 2025, έντεκα περιστατικά σοβαρών λαθών ή τεχνικών αστοχιών σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία έχουν συγκλονίσει την κοινή γνώμη. Ανάμεσά τους, το αλλεργικό σοκ που υπέστη 22χρονη στο Αττικόν, καθώς και το αναφυλακτικό επεισόδιο 28χρονης εγκύου στην Άρτα μετά από χορήγηση λανθασμένης αντιβίωσης.

Είχαν προηγηθεί δύο λανθασμένες μεταγγίσεις αίματος σε Τζάνειο και Ευρωκλινική, με μία να αποβαίνει μοιραία. Στο Ρέθυμνο, μάλιστα, ο διοικητής του νοσοκομείου παραιτήθηκε έπειτα από ανάλογο περιστατικό.

Οι ειδικοί επισημαίνουν ότι τα λάθη αυτά δεν οφείλονται μόνο στην ατομική ευθύνη, αλλά κυρίως σε οργανωτικές αδυναμίες: ελλείψεις προσωπικού, επαγγελματική εξουθένωση και φόβος αναφοράς δημιουργούν ένα περιβάλλον όπου το λάθος είναι σχεδόν αναπόφευκτο.

Τα στοιχεία της μελέτης

Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε 514 νοσηλευτές από τέσσερα δημόσια νοσοκομεία (Ευαγγελισμός, Νίκαιας, Πανεπιστημιακό Λάρισας, Γ. Παπανικολάου). Το 64,4% των συμμετεχόντων παραδέχτηκε ότι είχε κάνει λάθος στη χορήγηση φαρμάκου τον τελευταίο χρόνο.

Τα πιο συχνά λάθη αφορούσαν λάθος φάρμακο (33,7%), λάθος δόση (16%) και λάθος ώρα (15,4%). Το 34% θεωρεί ότι τα περισσότερα λάθη συμβαίνουν στην απογευματινή βάρδια, ενώ 26,1% δεν βλέπει διαφορά μεταξύ των βαρδιών.

Παράλληλα, το 62,1% δήλωσε ότι δεν ανέφερε ποτέ λάθος, το 41,9% ότι το έκρυψε από φόβο κριτικής, και το 59% ότι αισθάνθηκε ενοχές. Παρ’ όλα αυτά, πάνω από τους μισούς (54,7%) αναζήτησαν εκπαίδευση για βελτίωση, ενώ 77,6% συζήτησαν τα λάθη με προϊσταμένους ή συναδέλφους.

«Η ρίζα του προβλήματος είναι η υποστελέχωση»

Ο Πέτρος Γαλάνης, αναπληρωτής καθηγητής Νοσηλευτικής του ΕΚΠΑ, υπενθυμίζει ότι η Ελλάδα έχει τον μικρότερο αριθμό νοσηλευτών ανά 1.000 κατοίκους στην Ε.Ε. – μόλις 4,2, όταν ο μέσος ευρωπαϊκός όρος είναι 8,5. Επιπλέον, το 48% των Ελλήνων νοσηλευτών είναι άνω των 44 ετών, γεγονός που αποτυπώνει έναν γηρασμένο κλάδο.

Το θεσμικό πλαίσιο, βασισμένο ακόμη στο Προεδρικό Διάταγμα 87/1986, ορίζει παρωχημένα πρότυπα στελέχωσης. Ο πρόεδρος της Πανελλήνιας Συνδικαλιστικής Ομοσπονδίας Νοσηλευτικού Προσωπικού, Γιώργος Αβραμίδης, τονίζει ότι τα μοντέλα στελέχωσης πρέπει να αναπροσαρμόζονται ανά μονάδα και νοσοκομείο, όπως συμβαίνει στην Κύπρο.

Η υποστελέχωση, εξηγεί, δεν είναι θεωρητικό πρόβλημα. Ένας νοσηλευτής μπορεί να είναι υπεύθυνος για 20 ασθενείς, γεγονός που αυξάνει κατακόρυφα τις πιθανότητες λάθους στη χορήγηση φαρμάκων και μειώνει τον χρόνο παρακολούθησης κάθε ασθενούς.

Επαγγελματική εξουθένωση και ανθρώπινα όρια

Ο φόρτος εργασίας και η κόπωση οδηγούν σε μειωμένη συγκέντρωση και λανθασμένη εφαρμογή πρωτοκόλλων ασφαλείας. Σύμφωνα με διεθνή ανασκόπηση 32 μελετών, ο σημαντικότερος παράγοντας πίσω από τα φαρμακευτικά λάθη είναι η επαγγελματική εξουθένωση των νοσηλευτών.

Επιπλέον, σε πολλά νοσοκομεία, ιδιαίτερα στις απογευματινές και νυχτερινές βάρδιες, υπηρετούν μόνο βοηθοί νοσηλευτών, χωρίς εποπτεία από ανώτερο προσωπικό. Η αντικατάσταση νοσηλευτών από βοηθούς σε ιατρικές πράξεις αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα λάθους — όπως αποδείχθηκε στην περίπτωση της 62χρονης ασθενούς που πέθανε μετά από λανθασμένη μετάγγιση στο Τζάνειο.

Το ψυχολογικό κόστος

Η μελέτη καταγράφει επίσης ότι οι νοσηλευτές που παραδέχτηκαν λάθος στη χορήγηση φαρμάκου, εμφάνισαν υψηλότερα επίπεδα εργασιακής πίεσης, εκφοβισμού, σεξουαλικής παρενόχλησης και σωματικής βίας.

Πρόσφατες ελληνικές έρευνες δείχνουν πως 65% των νοσηλευτών βιώνουν ψυχολογική χειραγώγηση (gaslighting) από προϊσταμένους, ενώ 66% παρουσιάζουν επαγγελματική εξουθένωση. Το 50% δηλώνει ότι θα ήθελε να αποχωρήσει από το επάγγελμα ή από τη θέση του στο δημόσιο σύστημα υγείας.

Ο φόβος που γεννά σιωπή

Η απουσία μηχανισμού αναφοράς και ο φόβος τιμωρίας ωθούν τους επαγγελματίες υγείας να αποκρύπτουν τα λάθη τους. «Η ασφάλεια δεν είναι απλώς πρωτόκολλο, είναι κουλτούρα», υπογραμμίζει η κ. Μαλλιαρού. «Είναι η αίσθηση ότι αν αναφέρω κάτι, θα με ακούσουν για να βελτιωθούμε, όχι για να με τιμωρήσουν».

«Το λάθος είναι στο σύστημα, όχι στον άνθρωπο»

Ο καθηγητής Κυριάκος Σουλιώτης, κοσμήτορας της Σχολής Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου, επισημαίνει ότι απαιτείται επανεξέταση της κουλτούρας ασφάλειας σε όλα τα νοσοκομεία. Προτείνει αναλυτική καταγραφή λαθών, μηχανισμό παρακολούθησης και αξιοποίηση ψηφιακών εργαλείων.

«Δεν μπορεί να γίνει λάθος χορήγηση φαρμάκου, όταν οι πληροφορίες διασταυρώνονται ψηφιακά», εξηγεί. «Γι’ αυτό, η κουλτούρα ασφάλειας πρέπει να περιλαμβάνει τεχνολογικές δικλείδες, που θα εντοπίζουν το σφάλμα πριν γίνει ζημιά».

Η αρχή έχει γίνει με τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), ωστόσο οι ειδικοί συμφωνούν ότι χρειάζεται ενιαίος μηχανισμός σε όλα τα νοσοκομεία και δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης — και, πάνω απ’ όλα, ένα σύστημα που δεν θα καταγράφει τους ανθρώπους, αλλά τα συμβάντα.

Ένα μήνυμα από τους ίδιους τους νοσηλευτές

Οι επαγγελματίες υγείας ζητούν στήριξη, εκπαίδευση και εμπιστοσύνη. Όπως λένε, «το λάθος μπορεί να γίνει από όλους, το ζητούμενο είναι να μάθουμε από αυτό». Μέχρι να αλλάξει η κουλτούρα στα ελληνικά νοσοκομεία, τα σιωπηλά λάθη θα συνεχίσουν να πληγώνουν όχι μόνο ασθενείς, αλλά και εκείνους που προσπαθούν να τους φροντίσουν.